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Questionnaire Médicodentaire confidentiel

Questionnaire Médicodentaire confidentiel

Association des Chirurgiens Dentistes du Québec Ordre des dentistes du Québec

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d'accès et de rectification.

Renseignements personnels

Coordonnées

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Informations dentaires


Antécédents médicaux







Veuillez cocher Oui ou Non pour chacune des conditions actuelles ou passées

Problèmes sanguins

Conditions cardiaques




Autres aspects




Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé

Dentiste généraliste, dentiste spécialiste, médecin de famille, médecin spécialiste, pharmacien, etc.

Je consens à ce que le dentiste et son personnel recueillent des renseignements pertinents et compatibles à l'objet du dossier auprès des professionnels de la santé énumérés ci-dessus ou qu'ils communiquent de tels renseignements à ces derniers

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